Physiogen AΡΘΡΑ

Η επιμέλεια των άρθρων είναι τον Άκη Νικολαϊδη και τη Δήμητρα Τζούμα.

Χιαστοί σύνδεσμοι


Κατηγορία: Γόνατα | Tags: άρθρωση , γόνατο,

Η άρθρωση του γόνατος είναι σχεδιασμένη για κινητικότητα και σταθερότητα, ενώ λειτουργικά συνεπάγεται την κίνηση της επιμήκυνσης και της βράχυνσης του κάτω άκρου (κίνηση κάμψης και έκτασης), έτσι ώστε να είναι σε θέση να ανυψώνει ή να χαμηλώνει το σώμα, καθώς επίσης και να κινεί την ποδοκνημική στο χώρο.

Πρέπει να σημειώσουμε πως σε συνδυασμό με το ισχίο και τον άκρα πόδα (ποδοκνημική), υποστηρίζει το σώμα στην όρθια στάση και αποτελεί μια πρωταρχική λειτουργική μονάδα στις δραστηριότητες βάδισης, αναρρίχησης και καθιστής θέσης.

Η πρόσθιο-οπίσθια σταθερότητα του γόνατος διασφαλίζεται κυρίως από τους χιαστούς συνδέσμους. Οι χιαστοί σύνδεσμοι βρίσκονται στο κέντρο της άρθρωσης και εμπεριέχονται κατά μεγάλο μέρος μέσα στη μεσοκονδύλια εντομή.

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος αποτελείται από τρεις δεσμίδες:

• Την πρόσθια-έσω δεσμίδα, την επιμηκέστερη, την πιο επιπολής και την περισσότερο ευάλωτη σε τραυματισμούς.

• Την οπίσθια-έξω δεσμίδα η οποία βρίσκεται βαθύτερα από την προηγούμενη και παραμένει ανεπηρέαστη στις μερικές ρήξεις του συνδέσμου.

• Τη διάμεση δεσμίδα

Στο βάθος της μεσοκονδύλιας εντομής πίσω από τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο βρίσκεται ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος. Αυτός προσφύεται στο οπίσθιο τμήμα του οπίσθιου μεσογλήνιου βόθρου της κνήμης, υπερκαλύπτοντας το οπίσθιο χείλος της άνω επιφάνειας της κνήμης.

Αποτελείται από τέσσερις δεσμίδες:

• Την οπίσθια-έξω δεσμίδα, η οποία προσφύεται πιο πίσω στην κνήμη και πιο έξω στο μηριαίο οστό.

• Την πρόσθια-έσω δεσμίδα, η οποία προσφύεται πιο μπροστά στην κνήμη και πιο έσω στο μηριαίο οστό.

• Την πρόσθια δεσμίδα του Humphrey, η οποία συχνά λείπει.

• Το μηνίσκο-μηριαίο σύνδεσμο του Wrisberg.

Οι χιαστοί σύνδεσμοι εφάπτονται μεταξύ τους στα κεντρικά τους τμήματα, με τον πρόσθιο να πορεύεται εξωτερικά του οπίσθιου συνδέσμου. Δεν βρίσκονται ελεύθεροι μέσα στην αρθρική κοιλότητα αλλά επενδύονται από αρθρικό υμένα και έχουν σημαντικές σχέσεις με τον αρθρικό θύλακο. Βασική λειτουργία του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι η αποτροπή της πρόσθιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηρό κατά τη διάρκεια δραστηριοτήτων σε Ανοικτή Κινητική Αλυσίδα (Α.Κ.Α.). Ακόμη πιο σημαντική λειτουργία όμως είναι η αποτροπή της πρόσθιας μετατόπισης του μηρού σε σχέση με την κνήμη όταν αυτή είναι σταθεροποιημένη, όπως συμβαίνει σε δραστηριότητες Κλειστής Κινητικής Αλυσίδας (Κ.Κ.Α.).  Επίσης ο πρόσθιος χιαστός προβάλλει αντίσταση κατά την έσω στροφή της κνήμης καθώς και κατά τη γωνίωση ραιβότητας/βλαισότητας παρουσία των πλάγιων συνδέσμων. Η απώλεια του προσθίου χιαστού συνδέσμου οδηγεί σε ελάττωση του ζεύγους των δυνάμεων που ανθίστανται στις στροφικές κινήσεις και κατά συνέπεια σε αστάθεια του γόνατος.

Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες η συχνότητα εμφάνισης των κακώσεων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου έχει αυξηθεί σημαντικά. Οι περισσότερες από τις κακώσεις του πρόσθιου χιαστού παρατηρούνται σε αθλούμενους. Την τελευταία δεκαετία όμως έχουν αυξηθεί σημαντικά οι κακώσεις του συνδέσμου που οφείλονται σε πτώσεις και τροχαία ατυχήματα. Η κάκωση εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα της στις ηλικίες 15 και 44 ετών.

Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού συνήθως συνοδεύονται και από ρήξεις των πλάγιων συνδέσμων και οφείλονται σε τέσσερις συνήθως μηχανισμούς :

Α. Έξω στροφή της κνήμης και βλαισοποίηση του γόνατος, που βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.

Β. Έσω στροφή της κνήμης και ραιβοποίηση του γόνατος, που βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.

Γ. Βίαιη σύσπαση του τετρακεφάλου, ενώ το γόνατο βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.

Δ. Υπερέκταση του γόνατος και έσω στροφή της κνήμης.

 

Οι ρήξεις του οπίσθιου χιαστού οφείλονται στους εξής μηχανισμούς :

Α. Βίαιη προς τα πίσω μετατόπιση της κνήμης, με το γόνατο σε κάμψη 900, λόγω πρόσκρουσης του άνω άκρου της κνήμης σε σταθερό εμπόδιο.

Β. Υπερέκταση του γόνατος, στην οποία όμως έχει προηγηθεί η ρήξη του πρόσθιου χιαστού καθώς επίσης και της οπίσθιας μοίρας του αρθρικού θυλάκου.

Γ. Βίαιη στροφική προς τα πίσω παρεκτόπιση της κνήμης, με το γόνατο σε κάμψη. Στην περίπτωση αυτού του τραυματισμού, συνοδεύεται από ρήξεις των πλαγίων συνδέσμων και/ή της οπίσθιας – έξω γωνίας του γόνατος.

Η κλινική εικόνα διαφοροποιείται ανάλογα με τον χιαστό σύνδεσμο ο οποίος έχει τραυματιστεί. Στην περίπτωση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, τα συμπτώματα συνίστανται σε οίδημα του γόνατος, επώδυνη κινητικότητα της άρθρωσης και δυσχέρεια της βάδισης. Στη διάγνωση συμβάλουν η γνώση του μηχανισμού κάκωσης, ο αίμαρθρος, που αποτελεί συχνά το μόνο κλινικό σημείο και οι λειτουργικές δοκιμασίες, με τις οποίες ελέγχεται η ακεραιότητα του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Στην περίπτωση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, τα συμπτώματα συνίστανται σε επώδυνη δυσκαμψία του γόνατος, μικρού βαθμού οίδημα, ενώ ο τραυματίας, παρότι έχει υποστεί κάκωση, είναι σε θέση να φορτίζει μερικώς το μέλος, αντίθετα με ότι συμβαίνει στις περισσότερες ρήξεις του πρόσθιου χιαστού. 

Οι λειτουργικές δοκιμασίες για την κλινική εξέταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, περιλαμβάνουν συνήθως την πρόσθια συρταροειδή με το γόνατο κεκαμένο στις 900 (Direct anterior drawer), την πρόσθια συρταροειδή με το γόνατο σε κάμψη 200 (Lachman test) και την δοκιμασία στροφικής μετατόπισης ή ‘Pivot shift’.

Αντίστοιχα οι λειτουργικές δοκιμασίες για την κλινική εξέταση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου περιλαμβάνουν μια αξιόπιστη όπως προκύπτει από της μελέτες κλινική εξέταση της οπίσθιας συρταροειδούς δοκιμασίας, με το γόνατο σε κάμψη 900,  όπου μπορούμε να ελέγξουμε την  οπίσθια παρεκτόπιση των κνημιαίων κονδύλων.

Η αντιμετώπιση των ρήξεων του πρόσθιου χιαστού αποτελεί αντικείμενο πολλών συζητήσεων, απ’όπου προκύπτει πως η πλειονότητα των συγγραφέων συνιστά την συντηρητική αντιμετώπιση σε εφήβους αθλητές. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται σε τοποθέτηση λειτουργικού νάρθηκα, ενίσχυση του τετρακεφάλου και των οπίσθιων μηριαίων και περιορισμό των δραστηριοτήτων. Το λειτουργικό αποτέλεσμα είναι συνήθως άριστο ή ικανοποιητικό για τις ρήξεις Ι και ΙΙ βαθμού, ιδιαίτερα εάν υπάρξει και συνδυασμός της συντηρητικής αγωγής με την φυσικοθεραπεία, ενώ τα αποτελέσματα είναι πτωχά σε ΙΙΙ βαθμού ρήξεις, όπου και προτείνεται λειτουργικός νάρθηκας, με τον οποίο και επιτυγχάνεται ελάχιστη βοήθεια της αστάθειας του γόνατος, αλλά συχνότερα προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση.

Οι τεχνικές με τις οποίες πραγματοποιείται η επέμβαση για την διόρθωση του συνδέσμου είναι αρκετές, ενδεικτικά αναφέρουμε την μέθοδο Bergefeld, την μέθοδο L. Brief κ.α..

Αντίστοιχη είναι και η αντιμετώπιση για τις ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου,  με τις τύπου Ι και ΙΙ βαθμού ρήξεις να αντιμετωπίζονται συντηρητικά, με ακινητοποίηση του γόνατος σε θέση έκτασης, με χρήση λειτουργικού νάρθηκα και με φυσικοθεραπεία. Ενώ ομοίως στην ρήξη ΙΙΙ βαθμού, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση, με αρκετές και πάλι δυνατές επιλογές για την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης.

    Και στις δύο αυτές περιπτώσεις τις χειρουργικής αντιμετώπισης, προσθίου ή οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, μετεγχειρητικά θα πρέπει να εκτελεστεί ένα πρόγραμμα αποκατάστασης της λειτουργικότητας του γόνατος. Οι στόχοι που τείθονται κατά την αποκατάσταση θα πρέπει να είναι εξ’ατομικευμένη και έχοντας λάβει υπ’όψιν κριτήρια όπως η ηλικία, οι δραστηριότητες του ατόμου κ.α..

Στο κομμάτι που ακολουθεί θα παρατεθούν γενικά στοιχεία για το πρόγραμμα φυσικοθεραπείας το οποίο προτείνεται τόσο σε τραυματισμούς οι οποίοι θα αντιμετωπιστούν συντηρητικά (Τραυματικές ρήξεις τύπου Ι & ΙΙ), καθώς επίσης και ορισμένα εξ’αυτών και μετεγχειρητικά.

Ένα πολύ σημαντικό στοιχείο είναι η ενημέρωση του ασθενούς για την ακριβή φύση του τραυματισμού και των συνεπειών της. Οι στόχοι τους οποίους θέτουμε στα πρώτα στάδια της συντηρητικής, καθώς και μετεγχειρητικής αντιμετώπισης είναι ο περιορισμός του οιδήματος, η επαναφορά της πλήρους τροχιάς της κίνησης, την επανεκπαίδευση της βάδισης, την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων που εμπλέκονται στην σταθερότητα του γόνατος και τέλος την αποκατάσταση του νευρομυϊκού ελέγχου.

Ακολουθώντας τον τραυματισμό τόσο του προσθίου όσο και του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, η άμεση εφαρμογή του πάγου ή γενικότερα της κρυοθεραπείας κρίνεται αναγκαία, καθώς γνωρίζουμε πως η ελάττωση της θερμοκρασίας και άρα ο περιορισμός της φλεγμονώδους διεργασίας η οποία ακολουθεί τον τραυματισμό, θα πρέπει να μειωθούν. Οι μέθοδοι κρυοθεραπείας είναι πολλές και περιλαμβάνουν τα ψυκτικά spray, την εμβάπτιση σε κρύο νερό, την παγομάλαξη με κύβους πάγου, τα διάφορα επιθέματα γέλης, τα επιθέματα συνεχούς ροής παγωμένου νερού και τις συσκευές παραγωγής ψυχρού αέρα. Κατά την εφαρμογή της κρυοθεραπείας προκαλείται αγγειοσυστολή και έτσι περιορίζουμε τον σχηματισμό οιδήματος, αιματώματος και μειώνεται και η συγκέντρωση κυττάρων της φλεγμονής. Παράλληλα αυξάνεται η απορρόφηση της λέμφου, μειώνεται η μεταβολική δραστηριότητα των ιστών και άρα μειώνεται η βλάβη η οποία προκαλεί υποξία καθώς επίσης και οι ουσίες οι οποίες καθώς εκκρίνονται προκαλούν πόνο. Τέλος θα πρέπει να αναφέρουμε πως η κρυοθεραπεία έχει και μυοχαλαρωτική δράση.

Η κινησιοθεραπεία αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα κομμάτια της αποκατάστασης, καθώς θα πρέπει ο ασθενής να αποκτήσει το πλήρες εύρος κίνησης έτσι ώστε αρχικά να γίνει λειτουργικός και να επιστρέψει στις δραστηριότητες του, αθλητικές ή μη με ασφάλεια. Υπάρχουν αρκετοί τρόποι ώστε να επιτευχθεί η αποκατάσταση του πλήρους εύρους κίνησης. Τεχνικές παθητικής κινησιοθεραπείας, όπως το CPM, η παθητική κινησιοθεραπεία εκτελούμενη από τον φυσικοθεραπευτή, η οποία περιλαμβάνει τόσο κινήσεις κάμψης και έκτασης, όσο και την εκτέλεση ειδικών τεχνικών κινητοποίησης για την άρθρωση του γόνατος, ή παθητική κινησιοθεραπεία εκτελούμενη από τοποθετούμενες θέσεις π.χ. τοποθέτηση βαριδιού στο γόνατο για την απόκτηση της πλήρης έκτασης. Όποια μέθοδος και αν επιλεχθεί το σημαντικότερο είναι να υπάρχει ασφάλεια κατά την εκτέλεση της κινησιοθεραπείας, καθώς επίσης και επικοινωνία του ασθενή με τον φυσικοθεραπευτή, ώστε πάντα να εκτελούνται στα όρια που είναι ανεκτός και ο πόνος. Φυσικά πάντοτε θα ήταν καλό πριν την εκτέλεση του προγράμματος της κινησιοθεραπείας να υπάρχει επικοινωνία του φυσικοθεραπευτή με τον θεράποντα ιατρό, ώστε να καθορίζεται το πρόγραμμα με βάση τους περιορισμούς που προκύπτουν κυρίως ύστερα από την χειρουργική επέμβαση και είναι περιορισμοί οι οποίοι σχετίζονται με την επιλογή του μοσχεύματος και της μεθόδου με την οποία εκτελέστηκε το χειρουργείο.

Για την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων οι οποίες εμπλέκονται στην φυσιολογική λειτουργία του γόνατος, θα πρέπει να σχεδιαστεί ένα πρόγραμμα με ασκήσεις οι οποίες θα ξεκινούν από την ασφαλέστερη άσκηση (ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας) φτάνοντας στο τέλος να εκτελούνται ασκήσεις οι οποίες προσομοιώνουν τις καθημερινές ή τις αθλητικές δραστηριότητες του ατόμου. Υπάρχουν διάφορες απόψεις για την σειρά ανάμεσα στις ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας ή ισομετρικών ασκήσεων, οι οποίες σύμφωνα με διάφορες μελέτες φαίνεται να διαφοροποιείται με βάση τον τύπο του χειρουργείου που πραγματοποιήθηκε. Ένα σύγχρονο θεραπευτικό μέσο είναι η άσκηση της ισοκίνησης ή Cybex. Ο όρος ισοκίνηση είναι μια διαδικασία κατά την οποία ένα μέρος του σώματος επιταχύνει μέχρι να φτάσει σε μια προεπιλεγμένη και συνάμα σταθερή γωνιακή ταχύτητα ενάντια σε μια προσαρμοζόμενη αντίσταση. Σημαντικότερα πλεονεκτήματα της ισοκινητικής άσκησης, είναι η μειωμένη πιθανότητα τραυματισμού λόγω υπερφόρτισης, η μικρότερη σε σχέση με άλλου τύπου άσκηση συμπιεστικές δυνάμεις στις αρθρώσεις και τέλος η πιο αποτελεσματική χρήση της μυϊκής απόδοσης. Επίσης με την κατάλληλη επιλογή ασκήσεων ή την χρήση ειδικών πλατφόρμων ισορροπίας, μπορούμε να επανεκπαιδεύσουμε την νευρομυϊκή συναρμογή της άρθρωσης (ιδιοδεκτικότητα), γεγονός το οποίο προσφέρει μεγαλύτερη σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος και βελτιώνει και την ικανότητα βάδισης του ασθενή.

Η βάδιση είναι ένα επίσης ιδιαίτερα σημαντικό στοιχείο το οποίο αρκετές φορές μπορεί να μην του δοθεί η απαιτούμενη προσοχή. Ασκήσεις οι οποίες εκπαιδεύουν τον ασθενή για την διαδικασία της βάδισης, αρχικά με της βακτηρίες και προοδευτικά με την μερική και τέλος την πλήρη φόρτιση της άρθρωσης είναι απαραίτητες να γίνουν και αρκετές φορές προτείνεται και προεγχειρητικά.

Φυσικά στο φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα, είναι απαραίτητη και η εφαρμογή κάποιων άλλων φυσικών μέσων όπως ο υπέρηχος, το LASER, τα γνωστά πλέον παυσίπονα ρεύματα T.E.N.S., η ιοντοφόρηση, το Biofeedback και γενικότερα οτιδήποτε θα μπορούσε να επιφέρει την γρηγορότερη αποκατάσταση και επιστροφή στις καθημερινές ή αθλητικές δραστηριότητες του ασθενή. Τα φυσικά αυτά μέσα επιφέρουν με τις κατάλληλες ρυθμίσεις την μείωση της φλεγμονής, του οιδήματος, την αύξηση της ελαστικότητας των θυλακό-συνδεσμικών στοιχείων, την μείωση του πόνου, την αύξηση της μυϊκής ισχύος κ.α..

Με την ολοκλήρωση του προγράμματος αποκατάστασης ο ασθενής θα πρέπει να επισκεφτεί για επαναξιολόγηση των θεράποντα ιατρό, ώστε να επιτρέψουμε στον ασθενή μας να επιστρέψει με πλήρη φόρτιση και κίνηση σε όλες του/της δραστηριότητες. Το χρονικό διάστημα για την πλήρη αποκατάσταση και επιστροφή στις δραστηριότητες ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο και βαθμό τις ρήξεως, την ηλικία, το φύλο, την σωματική κατάσταση, την μυϊκή κατάσταση του ασθενούς.

ΤΑ ΔΙΚΑ ΣΑΣ ΣΧΟΛΙΑ