Physiogen AΡΘΡΑ

Η επιμέλεια των άρθρων είναι τον Άκη Νικολαϊδη και τη Δήμητρα Τζούμα.

Τενοντίτιδα στους μυς της Γληνοβραχιόνιας Άρθρωσης.


Κατηγορία: Αρθρώσεις | Tags: τενοντίτιδα, άρθρωση,

Η ανατομική της ωμικής ζώνης επιτρέπει ένα εξαιρετικά μεγάλο εύρος κίνησης, επιτρέποντας πρακτικά την ακριβέστερη τοποθέτηση του χεριού περιφερικά, ώστε να είναι εφικτές οι αδρές και πολύ λεπτές επιδέξιες κινήσεις. Λόγω όμως του πολύ υψηλού βαθμού κινητικότητας, απαιτείται και ένας πολύ υψηλός βαθμός σταθερότητας της άρθρωσης, καθιστόντας τελικά την άρθρωση του ώμου ευάλωτη σε τραυματισμούς και ειδικά όταν οι δραστηριότητες περιλαμβάνουν δυναμικές καταστάσεις με το άνω άκρο να βρίσκεται άνω του επιπέδου της κεφαλής.

Η ωμική ζώνη αποτελείται από τρία οστά, την ωμοπλάτη, την κλείδα και το βραχιόνιο οστούν, τα οποία συνδέονται μεταξύ τους ή και με τον κορμό μέσω της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης, της στερνοκλειδικής άρθρωσης και της ωμοπλατοθωρακικής άρθρωσης. Η δυναμική κινητικότητα και σταθεροποίηση της ωμικής ζώνης, απαιτεί τη συνδυασμένη λειτουργία και των τεσσάρων αυτών αρθρώσεων, προκειμένου να υπάρξει μια φυσιολογική κίνηση.

Η στερνοκλειδική άρθρωση λειτουργεί ως απορροφητήρας κραδασμών ενάντια στις δυνάμεις με κατεύθυνση προς τα έσω, ενώ ταυτόχρονα βοηθά και στην αποφυγή της μετατόπισης προς τα άνω. Είναι εξαιρετικά αδύναμη, λόγω της διάταξης των οστών της, αλλά διατηρεί την θέση της χάρη στους δυνατούς συνδέσμους, οι οποίοι τείνουν να έλκουν την κλείδα προς τα κάτω και προς το στέρνο.

Η ακρωμιοκλειδική άρθρωση, είναι μια διάρθρωση ολίσθησης του ακρωμιακού άκρου της κλείδας με το ακρώμιο και είναι και αυτη αδύναμη.

Η γληνοβραχιόνια άρθρωση είναι σφαιροειδής, όπου η στρογγυλή κεφαλή του βραχιονίου οστού διαρθρώνεται με τη σχεδόν επίπεδη γλήνη της ωμοπλάτης.

Τέλος η ωμοπλατοθωρακική άρθρωση ουσιαστικά δεν είναι μια πραγματική άρθρωση, αλλά η κίνηση της ωμοπλάτης πάνω στο οπίσθιο θωρακικό τοίχωμα είναι πολύ σημαντική για την κινητικότητα της άρθρωσης.

Ενώ και οι τέσσερις διαρθρώσεις της ωμικής ζώνης από κοινού επιτρέπουν υψηλού βαθμού κινητικότητα, η διατήρηση της σταθερότητας είναι κρίσιμο στοιχείο για τη φυσιολογική λειτουργικότητα της ωμικής άρθρωσης. Η σταθεροποίηση της άρθρωσης επιτυγχάνεται τόσο δυναμικά όσο και στατικά.

Δυναμικά το έργο αναλαμβάνουν οι μύες που προσπελαύνουν τη γληνοβραχιόνιο άρθρωση και παράγουν την κίνηση, ενώ ταυτόχρονα σταθεροποιούν αντισταθμίζοντας την οστική και συνδεσμική διάταξη. Οι μύες λοιπόν χωρίζονται σε δύο ομάδες. Τους μύες οι οποίοι εκφύονται από τον σκελετό και καταφύονται στο βραχιόνιο οστό (πλατύς ραχιαίος και μείζων θωρακικός) και οι μύες που εκφύονται από την ωμοπλάτη και καταφύονται στο βραχιόνιο οστό (δελτοειδής, μείζων στρογγύλος, κορακοβραχιόνιος, υποπλάτιος, υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσσων στρογγύλος).

Οι κύριοι στατικοί σταθεροποιοί της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης είναι οι γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι, το οπίσθιο τμήμα του αρθρικού θύλακα και ο επιχείλιος χόνδρος, επιτυγχάνοντας έτσι τον περιορισμό της κάμψης, έκτασης και της στροφής στην άρθρωση του ώμου.

Αναφορά θα πρέπει να γίνει και στους μύες της ωμοπλάτης οι οποίοι κινούν την ωμοπλάτη επάνω στον θώρακα και συντελούν στην δυναμική σταθεροποίηση της ωμογλήνης σχετικά με την κινούμενη βραχιόνια κεφαλή (ανελκτήρας ωμοπλάτης, άνω μοίρα τραπεζοειδή, ελάσσων θωρακικός, πρόσθιος οδοντωτός).

Το ανθρώπινο σώμα αποτελεί ένα πολύπλοκο και πολυσύνθετο μηχανισμό λειτουργίας. Ενδεικτικά αναφέρουμε πως το ανθρώπινο σώμα έχει περίπου 640 μύες και σχεδόν διπλάσιους τένοντες, οι οποίοι καταλαμβάνουν ένα πολύ μεγάλο τμήμα και επειδή δέχονται μεγάλα μηχανικά φορτία τραυματίζονται πολύ συχνά. Η απάντηση του οργανισμού μας στον τραυματισμό είναι η δημιουργία μιας φλεγμονώδους αντίδρασης, η οποία ακολουθείται από επούλωση. Η τενοντίτιδα είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει αυτου του είδους την φλεγμονή στον τένοντα.

Πρίν όμως αναλύσουμε τα αίτια και την θεραπεία της τενοντίτιδας, κρίνεται αναγκαίο να αναφέρουμε μερικά στοιχεία της κατασκευής και της λειτουργίας του φυσιολογικού τένοντα, έτσι ώστε να κατανοήσουμε τόσο την διαδικασία πρόληψης, όσο και την διαδικασία που απαιτείται για την αποκατάσταση.

Η συμπεριφορά του τένοντα υπό συνθήκες φόρτισης χαρακτηρίζεται από τη συμπεριφορά του κολλαγόνου ιστού. Είναι ένα γλοιοελαστικό υλικό και παρουσιάζει κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, όπως είναι ο ερπυσμός και η χαλάρωση του φορτίου. Το ποσό του φορτίου το οποίο εφαρμόζεται σ’ένα τένοντα προσδιορίζεται από το μέγεθος της συστολής του μυός στον οποίο προσφύεται ο τένοντας και από το μέγεθος του τένοντα σε σχέση με το μέγεθος του μυός αυτου. Επίσης θα πρέπει να αναφέρουμε πως ο τένοντας από απόψεως αιμάτωσης, χαρακτηρίζεται σαν πτωχός, συγκρινόμενος με τους μύες και το δέρμα. Η μικρότερη αιμάτωση δε, εμφανίζεται στο σημείο της πρόσφυσης του με το οστό.

Οι περισσότεροι από τους τενόντιους τραυματισμούς οφείλονται σε σύνδρομα υπέρχρησης (overusesyndromes). Ο όρος ‘υπέρχρηση’ συνεπάγεται επαναλαμβανόμενη φόρτιση του τένοντα, προκαλώντας τελικά αδυναμία του τένοντα να υποβαστάξει φορτία, οπότε τελικά αρχίζουν οι μικροβλάβες.

Σύμφωνα με έρευνες που έχουν πραγματοποιηθεί έχει βρεθεί πως ο τένοντας είναι πιο ευπρόσβλητος όταν:

Α. Εφαρμοστεί μια εφελκυστική δύναμη πολύ γρήγορα.

Β. Εφελκυστική δύναμη εφαρμοστεί πάνω του λοξά.

Γ. Ο τένοντας βρίσκεται σε θέση διάτασης πριν τη φόρτιση.

Δ. Ο μυς του τένοντα είναι σε μέγιστη νεύρωση.

Ε. Ο μυς διαταθεί από εξωτερικό ερέθισμα.

Στ. Ο τένοντας έχει μικρότερη αντοχή από το μυ.

Οι βλάβες που προκαλούνται στο τένοντα όταν υφίσταται τενοντίτιδα, είναι σε μοριακό επίπεδο και δεν είναι άμεσα ορατές. Επίσης θα πρέπει να αναφέρουμε πως είναι κατασκευαστικές και αγγειακές. Οι αγγειακές βλάβες έχουν μεγάλη πρακτική σημασία καθώς διακόπτεται η μεταφορά των θρεπτικών ουσιών στο εσωτερικό του τένοντα αλλά και η μεταφορά οξυγόνου μειώνοντας έτσι την ικανότητα για επούλωση.

Η διαδικασία επούλωσης του τένοντα πραγματοποιείται σε (3) στάδια:

Α. Το πρώτο στάδιο διαρκεί από την πρώτη μέχρι και την έβδομη περίπου ημέρα μετά το τραυματισμό, όπου παρατηρείται αιμορραγία και φλεγμονώδης αντίδραση του τένοντα που είναι αναγκαία για την έναρξη της διαδικασίας επούλωσης.

Β. Το δεύτερο στάδιο διαρκεί από την έβδομη μέχρι την εικοστή πρώτη ημέρα.  Στο στάδιο αυτο έχουμε το πολλαπλασιασμό των κυττάρων, αλλά είναι άτακτα διασπαρμένα στην περιοχή του τραυματισμού.

Γ. Το τρίτο στάδιο, οπού αρχίζει μετά την τρίτη εβδομάδα και είναι το στάδιο της ωρίμανσης και της τελικής ανακατασκευής του ιστού. Η τελική ανακατασκευή είναι διαδικασία πολλές φορές μηνών και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το μέγεθος των μηχανικών φορτίων, η ηλικία, το φύλο, ορμονικοί παράγοντες κ.α..

Αφού τεθεί η διάγνωση της τενοντίτιδας καθορίζεται η αποκατάσταση, η οποία συνήθως σε οξείες περιπτώσεις είναι συντηρητική, ενώ σε χρόνιες καταστάσεις είναι χειρουργική. Στο συντηρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης, υπάρχουν δύο φάσεις οι οποίες δεν είναι διαχωρισμένες  με σαφήνεια. Είναι η φάση της ανάπαυσης και η φάση των δραστηριοτήτων.

Η φάση της ανάπαυσης στην τενοντίτιδα είναι λίγο αυθαίρετη και μπορεί να κυμανθεί από την ολιγοήμερη αποφυγή κάποιων προκλητικών και επώδυνων δραστηριοτήτων, μέχρι και την τοποθέτηση νάρθρηκα για 3 έως 6 εβδομάδες. Γενικότερα ως κανόνας χρησιμοποιείται η αποφυγή έστω και για μικρό χρονικό διάστημα, οποιαδήποτε δραστηριότητας προκαλεί έντονο πόνο, διότι ο πόνος αποτελεί κλινικό σημάδι για την ύπαρξη φλεγμονώδους διαδικασίας σε εξέλιξη. Συνήθως συνίσταται η αποχή από τις δραστηριότητες για 4 έως 5 ημέρες ή και περισσότερο αν κριθεί αναγκαίο, ενώ σαν εναλακτική λύση προτείνεται η περιορισμένη δραστηριότητα, με την χρήση ελαστικής επίδεσης ή λειτουργική κηδεμόνα. Με τον όρο περιορισμένη δραστηριότητα, εννοείται ότι ο τραυματισμένος τένοντας θα χρησιμοποιείται, αλλά θα προφυλάσσεται από μεγάλες φορτίσεις, οι οποίες μπορεί να τον τραυματίσουν περισσότερο.

Η αποκατάσταση της τενοντίτιδας ξεκινά όσο το δυνατόν πιο σύντομα, μέσω της φυσικοθεραπείας και συχνά ακολουθείται από την φαρμακευτική αγωγή την οποία έχει συστήσει ο θεράπων ιατρός.

Ανάλογα με το στάδιο στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής θα πρέπει να τεθούν και οι φυσικοθεραπευτικοί στόχοι. Έτσι λοιπόν έχουμε την ακόλουθη σειρά:

Α. Στην πρώτη φάση όπου δημιουργείται αιμορραγία και ξεκινά η φλεγμονή, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν τα φυσικά μέσα, τα οποία θα μπορέσουν να περιορίσουν την φλεγμονή και το αιμάτωμα, δηλαδή, υπέρηχος, το laser, η ιοντοφόρεση (με την χορήγηση φαρμακευτικής ουσίας), τα παυσίπονα ρεύματα T.E.N.S. και η παγοθεραπεία.

Β. Στη δεύτερη φάση, όπου πλέον έχει αρχίσει ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων και ο σχηματισμός νέου μη δομημένου ιστού, θα πρέπει να συνεχιστούν τα φυσικά μέσα, όμως πλέον θα πρέπει να δωθεί φόρτιση μέσω της κινησιοθεραπείας, ώστε μέσω των ερεθισμάτων που δέχεται ο νέος ιστός να λάβει το φυσιολογικό του σχηματισμό. Μπορούμε να ξεκινήσουμε την προοδευτική παθητική ενδυνάμωση με την χρήση ρευμάτων (Ρώσικα ρεύματα), ενώ σταδιακά μπορούμε να αρχίσουμε την παθητικό-ενεργητική ενδυνάμωση με την χρήση του Biofeedback. Φυσικά θε πρέπει να δωθούν και οι απαραίτητες διατάσεις ώστε να αποκτηθεί και η φυσιολογική ελαστικότητα του μυός.

Γ. Γνωρίζοντας πως στο στάδιο αυτο πλέον ο τένοντας έχει αναπλαθεί και έχει ωριμάση, είναι πλέον σε θέση να ενδυναμωθεί και να δεχτεί φόρτιση διαφόρων τύπων. Στο στάδιο αυτο μπορεί πλέον ο ασθενής να ξεκινήσει την σταδιακή ενδυνάμωση, με την χρήση ελαστικού ιμάντα και ασκήσεων κλειστής κινητικής αλυσίδας.

Δεδομένης της διαρκούς εξέλιξης της ιατρικής και παρά-ιατρικής επιστήμης, υπάρχουν και κάποια νέα δεδομένα τα οποία φαίνεται να βοηθούν στην ταχύτερη αποκατάσταση της τενοντίτιδας του ώμου. Η χρήση του βελονισμού χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, καθώς οι μελέτες οι οποίες έχουν έως και σήμερα πραγματοποιηθεί δεν είναι αρκετές, αν και τα συμπεράσματα τα οποία προκύπτουν είναι ενθαρρυντικά, καθώς φαίνεται να μειώνεται η ένταση του πόνου, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια της πάθησης. Ένα μέσο όμως το οποίο έχει αποδειχθεί πως η εφαρμογή του επιφέρει μείωση στο χρονικό διάστημα της αποκατάστασης, είναι το Kinesiotaping. Μια νέα σχετικά μέθοδος περίδεσης, η οποία ανασηκώνοντας τους περιβάλλοντες ιστούς (επιδερμίδα και περιτονία), επιτρέπει την διευκόλυνση της κίνησης του λεμφικού υγρού και άρα την μείωση της συσσώρευσης του αιματώματος και του οιδήματος. Δεδομένου αυτού, ιστοί οι οποίοι συμπιέζονται από την ύπαρξη του αιματώματος ή του οιδήματος, θα πάψουν να υφίστανται την πίεση αυτη και άρα θα μειώσουν και τον παραγόμενο πόνο.

Οι ειδικές τεχνικές κινητοποίησης ή όπως αλλίως είναι γνωστές ως manualtherapy, αποτελούν ένα ακόμη νέο σχετικά, αλλά πολύτιμο εργαλείο στα χέρια των θεραπευτών για την ταχύτερη αποκατάσταση μιας τενοντίτιδας. Για παράδειγμα, τεχνικές έλξεις της άρθρωσης του ώμου, έχει βρεθεί πως αποσυμπιέζουν τις δομές και επιτρέπουν την καλύτερη αιματική και λεμφική κυκλοφορία. Αν επιστρέψουμε σε αυτο που αναφέρθηκε νωρίτερα, πως οι τένοντες δηλαδή έχουν μειωμένη τροφικότητα, αποτελεί σημαντικό όπλο, έτσι ώστε να μπορέσουμε να διευκολύνουμε την τροφικότητα του τένοντα και κατ’επέκταση και να αυξήσουμε τον ρυθμό επούλωσης του ιστού.

Εν κατακλείδι λοιπόν, συμπτωματολογία στην σύνθετη και πολυδιάστατη ωμική ζώνη, χρήζει διερεύνησης όταν τα συμπτώματα είναι έντονα. Ο ιατρός θα πρέπει να αποφασίσει για την χορήγηση ή όχι κάποιου φαρμάκου (συχνότερα συστείνωνονται περίδεση της ωμικής άρθρωσης καθώς επίσης θα πρέπει να συστήσει και τις φυσικοθεραπείες. Η ταχύτερη έναρξη της αποκατάστασης, θα μειώση την παρούσα συμπτωματολογία, καθώς επίσης και θα περιορίσει τυχόν εμφάνιση συνοδών προβλημάτων τα οποία θα μπορούσαν να προκληθούν λόγω της παρατεταμένης ακινητοποίησης, όπως για παράδειγμα ο παγωμένος ώμος.

ΤΑ ΔΙΚΑ ΣΑΣ ΣΧΟΛΙΑ